Załącznik nr 2 
do Regulaminu Schroniska dla bezdomnych
zwierząt im. psa Kazana w Żyrardowie
ANKIETA

dotyczy (nr lub imię psa) ........................................................................................................................................
Celem tej ankiety jest: określenie możliwości przyszłego opiekuna psa i zwiększenie szansy udanej adopcji. 
A. TWOJE DANE OSOBOWE I INFORMACJE KONTAKTOWE
1	Imię i nazwisko		
2	Wiek opiekuna		
3	Adres zamieszkania		
	Telefon kontaktowy		
4	Adres mail		
5	Aktualne zajęcie (właściwe zakreśl)
	⃝studiuję 
⃝ jestem na emeryturze/ rencie
⃝pracuję 
⃝ nie pracuję 	
B. TWOJA SYTUACJA RODZINNA W ZWIĄZKU Z PLANEM ADOPCJI PSA
Każdy człowiek jest inny, ma inne potrzeby. Podobnie nie każdy pies nadaje się dla każdej rodziny
1	Liczba dorosłych w domu				
2	Liczba dzieci				
3	Wiek dzieci				
4	Ile zwierząt już Państwo posiadają? 
		Sterylizowane (zaznacz właściwe):
 ⃝ Tak ⃝ Nie	 Rodzaj (zaznacz właściwe): ⃝ Pies
⃝ Kot ⃝ Inne ……………………			
5	Jeśli straciliście psa/ kota, to w jakich okolicznościach?						
4	Jak często i jak długo pies będzie zostawał sam?				
5	Czy ktoś w domu ma alergię na zwierzęta? (zaznacz właściwe)	⃝ Tak ⃝ Nie			
6	Gdzie będzie przebywał pies podczas urlopu/ wyjazdu?	
⃝ jedzie z Tobą ⃝ u rodziny ⃝ w hotelu dla zwierząt ⃝ inne …………………………..			
7	Czy pozostali domownicy są zgodni na adopcję psa? (właściwe zaznacz)	       ⃝ tak                ⃝ nie                   ⃝nie wiem			
8	Jeśli jesteś osobą samotną, kto zajmie się psem w czasie Twojej choroby, pobytu w szpitalu? 				
9	Jak często pies będzie chodził na spacery? 				
C. TWOJA SYTUACJA MIESZKANIOWA 
1	
Warunki mieszkaniowe 
(właściwe zakreśl):	
1. ⃝ Dom z ogrodem ⃝ jest ogrodzenie ⃝ wysokość ogrodzenia ……………..
2. ⃝ Mieszkanie w bloku- ⃝ jest winda ⃝ piętro ………………………….
3. ⃝ Inne (jakie)……………………………………………………………………………..	
2	Czy tam, gdzie mieszkasz można trzymać zwierzęta?	    
   ⃝ tak                ⃝ nie                   ⃝nie wiem	
3	W jakich warunkach będzie mieszkał pies?	⃝ Dom/ mieszkanie
⃝ Buda z kojcem 
⃝ Podwórze z dostępem do całego ogrodu	
C. Najczęstsze problemy
1	Czy wiesz, gdzie znajduje się najbliższy gabinet weterynaryjny?	Nie / Tak	
2	Pies może sprawiać kłopoty, np. zniszczyć coś, przekopać ogródek, wyć pod nieobecność domowników, załatwiać się w domu, mieć biegunkę po schroniskową. 	Czy jesteś na to gotowy?   
Nie / Tak	
3	Pies może mieć złe nawyki, których zmiana wymaga dużo czasu, pracy i cierpliwości.	Czy jesteś na to gotowy?
Nie / Tak	
4	Pies z adopcji może być zaborczy, jeśli chodzi o jedzenie, lub różne przedmioty, np. może warczeć przy misce.	Czy jesteś tego świadomy?
Nie / Tak	
5	Czy masz możliwość wykorzystania urlopu przez pierwsze dni pobytu psa u Ciebie? 	Nie / Tak	
6	Szczeniak musi być karmiony 3-4 razy i wychodzić na dwór, co ok. trzy godziny, po każdej drzemce, po posiłkach w celu nauki załatwiania się na dworze. Noc nie stanowi tu wyjątku. 	Jesteś na to gotowy?
Nie / Tak	
7	Szczeniak niszczy, nie oszczędzi dywanu, nogi od stołu, ładowarki od telefonu. Wynika to z wymiany zębów i chęci poznania świata.	Jesteś na to gotowy/
Nie/ Tak	
8	Pies może nie wiedzieć, że nie wolno skakać na człowieka, musisz go tego nauczyć, może skakać na dzieci, może łapać zębami podczas zabawy, czasem delikatnie, a czasami mocniej.	Jesteś na to gotowy?
Nie/ tak	
9	Adoptując szczenię ze schroniska nigdy nie wiadomo jak duży urośnie, może ważyć w wieku dorosłym 4 kg albo 40 kg.	Czy zdajesz sobie z tego sprawę?
Nie/ Tak	
10	Pies na posesji będzie się nudził, może zacząć niszczyć, próbować uciekać. Czy będziesz wychodzić na spacer dla jego zdrowia psychicznego i swojego fizycznego?	Nie/ Tak
Jak często?	
11	Pies musi mieć zaspokojone potrzeby, musi mieć ochronę przed warunkami atmosferycznymi, stały dostęp do świeżej wody, dostawać karmę dobrej jakości.	Zapewnisz mu takie warunki?
Nie/ tak	
12	Nie polecamy karm marketowych z niższych półek, dlaczego? Karmy słabej jakości nie dostarczają organizmowi wystarczającej ilości witamin i mikroelementów, zwierzę może mieć zmiany kostne, problemy gastryczne i różne z tym związane schorzenia. Karmy słabej jakości nie nasycają, więc trzeba jej podawać więcej w porównaniu do karm wysokiej jakości. Ludzkie jedzenie? Posiada duża ilość przypraw, które źle wpływają na prace trzustki, takie jedzenie powoduje również nadwagę.	Zadbasz o zbilansowaną dietę pupila?
Nie/ Tak	
13	Jakie widzisz rozwiązanie, gdy po adopcji okaże się, że któryś z domowników ma alergie?		
14	Pies adoptowany ze schroniska może mieć lęk separacyjny, może niszczyć, hałasować, przekopać ogródek, uciekać. Po powrocie do domu/ mieszkania możesz zastać widok jak po bitwie. Czy rozważasz podjęcie współpracy z psim behawiorystą/ treserem? Czy jesteś gotowy pracować z psem w celu eliminacji jego negatywnych zachowań?	Nie/ Tak	
D. TWOJA SYTUACJA FINANSOWA Utrzymanie psa to wydatki. Czy jesteś gotowy na ich ponoszenie?
1
	Czy zadajesz sobie sprawę z ewentualnych kosztów związanych z posiadaniem psa i czy jesteś gotowy je ponosić?  (Regularne szczepienia, odrobaczanie, zabezpieczanie przeciwko kleszczom, itp.)	Nie / Tak	
2	Każdy pies potrzebuje niezbędnych akcesoriów. Czy stać cię na ten zakup?	Nie / Tak	
3	Niekiedy konieczne jest zainwestowanie w wyposażenie typu klatka kenelowa, boks czy ocieplana buda, lub dodatkowe zabezpieczenie ogrodzenia posesji. Czy bierzesz to pod uwagę przy adopcji psa?	
Nie / Tak	
4	Żywienie psa, to kolejny wydatek. Czy stać Cię na to?	Nie / Tak	
5	A teraz zastanów się, czy Twój domowy budżet pozwala na utrzymanie psa.
Karma dobrej jakości, zabawki, profilaktyka, leczenie to znaczny koszt.	Nie pozwala / Pozwala	
6	Czy jesteś gotowa/y na codzienną, konsekwentną i niekiedy trudną pracę wychowawczą, aż do momentu osiągnięcia przez psa dojrzałości psychicznej, (co nie znaczy, że praca się wtedy kończy – ona się tylko zmienia)?	Nie / Tak	
* niepotrzebne skreślić
E. ZGODA NA WIZYTĘ PRZEDADOPCYJNĄ I POADOPCYJNĄ. Chcemy mieć możliwość sprawdzenia warunków, jakie może zapewnić zwierzęciu osoba adoptująca , a także sprawdzenia, jak ma się nasz były podopieczny. 
Wyrażam zgodę na niezapowiedzianą wizytę przed adopcyjną i na wizytę podopcyjną w celu skontrolowania warunków, w jakich znajduję się adoptowane przeze mnie zwierzę. 

…...............................................................
czytelny podpis, data					Dziękujemy za wypełnienie ankiety 

Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady  (UE) 2016/679 z dnia               27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L z 04.05.2016 r., Nr 119, s.1) zwanego w skrócie „RODO” przyjmuję do wiadomości, że:

1.	Administratorem danych osobowych jest Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „Żyrardów” sp. z o.o. z siedzibą w Żyrardowie (96-300) przy ulicy Czystej 5 (zwane dalej łącznie „Administratorem”).
2.	Inspektorem danych osobowych u Administratora jest Paulina Sapińska-Szwed, e-mail: iod@pgk.zyrardow.pl.
3.	Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest zgoda na przetwarzanie danych osobowych wyrażona przez Panią/ Pana oraz fakt, iż przetwarzanie danych osobowych jest niezbędne do przeprowadzenia procesu adopcyjnego zwierzęcia i ewentualnie do zawarcia umowy o adopcję, jak również w celu wynikającego z prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez administratora oraz do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym tj. zgodnie z treścią art. 6 ust. 1 lit. a, e i f Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/67 z dn. 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych.
4.	Podanie danych jest niezbędne w celu weryfikacji warunków adopcji zwierzęcia, zgodnie z procedurą adoptacji zwierzęcia określoną w Regulaminie Schroniska dla bezdomnych zwierząt im. psa Kazana w Żyrardowie. 
5.	Kategorie Pani/Pana danych osobowych, jakie przetwarzamy to imię i nazwisko, wiek, adres zamieszkania, dane kontaktowe, sytuacja rodzinna i materialna. 
6.	Pani/Pana dane osobowe mogą być również udostępniane dla:
- innych podmiotów, które przetwarzają dane osobowe na podstawie umów powierzenia   
 danych osobowych zawartych z Administratorem danych osobowych, 
	- podmiotom, które na podstawie przepisów szczególnych obowiązującego prawa mogą   
        prowadzić kontrole u Administratora danych osobowych,
	- podmiotom, które na podstawie szczególnych przepisów prawa obowiązującego mogą mieć   
  	 dostęp do Pani/Pana danych osobowych w sposób i na zasadach określonych w tych  
    przepisach. 
7.	Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państw trzecich lub organizacji międzynarodowych.
8.	Pani/Pana dane będą przechowywane przez okres 5 lat zgodnie z kategorią archiwalną BE5.
9.	Przysługuje Pani/Panu prawo do:
•	żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych,
•	wniesienia w dowolnym momencie sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych, z przyczyn związanych z Pani/Pana szczególną sytuacją, 
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
10.	Podanie danych jest warunkiem zawarcia umowy adopcyjnej, a ich niepodanie będzie skutkowało brakiem możliwości jej zawarcia i wykonania. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do podejmowania zautomatyzowanych decyzji, w tym profilowania.

Oświadczenie 
1. Zgodnie z art. 7 ust.1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dn. 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych PGK „Żyrardów” Spółka z o.o. z siedzibą w Żyrardowie przy ul. Czystej 5 wpisaną do rejestru w Sądzie Rejonowym dla Łodzi Śródmieścia XX Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego KRS nr: 0000153850, NIP: 8380007201, w celu rozpatrzenia ankiety adopcyjnej, zawarcia umowy adopcyjnej z PGK „Żyrardów” Spółka z o.o. w Żyrardowie. 
2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

                           ……………………………………	
Data i czytelny podpis